Özgün Araştırma

Ailevi Akdeniz Ateşinde Moleküler Tanı Deneyimi: MEFV Geninde Sık Görülen Mutasyonlar

10.4274/haseki.42714

  • Ender Coşkunpınar
  • Ayla Özvarnalı
  • Kıvanç Çefle
  • Ayşe Palanduz
  • Ahmet Gül
  • Derya Öztürk
  • Şükrü Öztürk
  • Şükrü Palanduz

Gönderim Tarihi: 08.05.2017 Kabul Tarihi: 28.07.2017 Med Bull Haseki 2018;56(1):42-49

Amaç:

Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) tarihsel olarak en eski ve en yaygın otozomal resesif geçişli otoenflamatuvar hastalıktır. Bilinen bir patojen ya da otoantikoru bulunmamaktadır. Hastalık karın ağrısı ve ateş hecmeleriyle manifest olmaktadır ve bu dönemler “atak dönemi” olarak adlandırılır. Çalışmamızda AAA hastalığında, MEFV geni üzerinde, Türk toplumunda en sık mutasyona uğrayan bölgelerin tespiti amaçlandı.

Yöntemler:

Çalışmaya toplam 1840 ön tanılı olgu dahil edildi. Periferik kandan kit protokolüne uygun olarak DNA izole edildi. MEFV genindeki 22 hedef bölge polimeraz zincir reaksiyonu metodu ile çoğaltıldı. Pyrosequencing metodu ile hedef bölge gen dizinlemesi yapıldı.

Bulgular:

Hastalar yaş gruplarına göre iki gruba ayrılarak incelendiğinde <18 yaş grubunda yer alan 866 (454 kadın ve 412 erkek) hastanın ortalama yaşları 8,5±7,5’dir. Bu grupta yer alan hastalardan 547’sinde AAA ile ilişkilendirilen bir mutasyon saptanmadı. ≥18 yaş grubunda yer alan 974 (605 kadın ve 369 erkek) hastanın ortalama yaşları 35,4±12,5’dir. Bu grupta yer alan hastalardan 477’sinde AAA ile ilişkilendirilen bir mutasyona rastlanmadı.

Sonuç:

Tıbbi genetik bilim dalına 2014-2016 yılları arasında AAA ön tanısı ile gelen 781 erkek ve 1059 kadın olmak üzere toplam 1840 olgu MEFV geni üzerinde lokalize 22 ayrı mutasyon açısından analiz edildi. Bulgularımızın analizi elde edilen verilerin daha önceki Türk toplumuna ilişkin çalışmalarla uyumlu olduğunu göstermiştir.

Anahtar Kelimeler: Ailevi Akdeniz Ateşi,MEFV geni,pyrosequencing,mutasyon

Giriş

Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) otozomal resesif geçişli, yüksek ateş ve enflamasyona bağlı ağrı atakları ile seyreden özellikle Musevi, Arap, Ermeni ve Türk toplumlarında yaygın olarak görülen genetik bir hastalıktır (1). Aile öyküsünün pozitif olması tanıyı destekleyen önemli bir bulgudur. Bununla birlikte ailede başka bir indeks olgu bulunmayabilir (2). Hastalığa sebep olan MEFV geni kromozom 16p13.3 bölgesinde lokalizedir. On ekzon, 781 aminoasitten oluşur ve “Pyrin” proteinini kodlar (3). Pyrin proteini amino ucu, karboksil uç (B30.2 domaini), coiled coil domaini ve B-box zinc finger domaini olmak üzere dört farklı domain içerir (Şekil 1). Bir transkripsiyon faktörü olan ve normalde çekirdekte bulunan pyrin in transfekto modellerde ve monositlerde sitoplazmada yer alır (4). MEFV geni üzerinde bugüne kadar tanımlanmış olan mutasyonlar Tablo 1’de verilmiştir (5). MEFV geninde meydana gelen mutasyonlar, pyrin ekspresyonunu azaltır ve interlökin (IL)-1β’yı aktive eden kaspaz-1 enflamasyon kontrol mekanizmasındaki işlevini yerine getiremediğinden uyarılmış olan enflamasyon durdurulamaz (6). Pyrin proteininin IL-1β işlenmesini engellemesi ve makrofaj apoptozuna izin vermesi, fonksiyonel olarak antienflamatuvar bir molekül olduğunu göstermektedir. Bu mekanizmaların bir sonucu olarak klinik tablo yüksek ateş ve sınırlı enflamasyon atakları ile seyreder (2,7,8). AAA hastaları tekrarlayan ve görünüşte sebepsiz olduğu düşünülen ancak sıklıkla artrit, peritonit, plörit ve bölgesel erizipel benzeri eritemlerle ilişkili olabilen yüksek ateşten muzdarip olurlar. Bu ataklar genellikle 12-72 saat sürer ve bu enflamatuvar reaksiyon polimorf nüveli lökositlerin etkilenmiş dokular içerisine akını ile karakterizedir (8). Halen AAA tanısı için kullanılmakta olan spesifik bir laboratuvar testi bulunmamaktadır. Oysa AAA, özellikle M694V homozigot mutasyona sahip hastalarda amiloidoza ve buna bağlı yüksek mortalite ve morbiditeye neden olan bir hastalıktır (9). Akut enflamasyonla seyreden olaylarda değiştiği bilinen akut faz proteinleri (C-reaktif protein, fibrinojen, seruloplazmin, haptoglobülin, serum amiloid A proteini, eritrosit sedimantasyon hızı, beyaz küre sayısı) atak sırasında artar ve atak sonrasında normale döner. Amiloidoz gelişen olgularda ve akut atak döneminde proteinüri görülebilir. Ülkemizde AAA sıklığı 1/1000 ve AAA taşıyıcı oranı 1/5-1/10 olarak bildirilmektedir (10). Hastalık, özellikle akraba evliliklerinin sık olduğu ülkemizde ve Akdeniz çevresindeki ırklar ve etnik gruplarda (Yahudiler, Ermeniler, Türkler ve Araplar) nispeten daha sıktır (2). AAA hastalığında en sık görülen M694V, M680I ve V726A mutasyonları genin 10. ekzonunda bulunmaktadır. 2001 yılında yapılmış olan çalışmaya göre Türk AAA hastalarında MEFV geninde en sık görülen mutasyonların oranı; M694V için %51,55, M680I için %9,22, E148Q için %3,55, V726A için %2,88, M694I için %0,44 olarak belirlenmiş ve Türk popülasyonundaki AAA taşıyıcılığı %20 olarak rapor edilmiştir (11). Bugüne dek MEFV geninde 100’den fazla mutasyon tanımlanmıştır ve M694V, M680I, V726A, E148Q en sık görülen mutasyonlar olarak belirlenmiştir (5). Bu çalışmada AAA hastalığında, MEFV geni üzerinde yer alan, hastalığın tanısı ve prognostik değerlendirmesinde kullanılabilecek, Türk toplumunda en sık mutasyona uğrayan bölgelerin tespiti amaçlandı. Sonrasında elde edilecek verilerin kullanımı ile Türk toplumuna özgü mutasyonların belirlenerek taranabileceği valide tanı kitleri geliştirilmesi de sekonder amacımız olarak belirlenmiştir.


Yöntemler

Öncelikle çalışmaya girmeyi kabul eden gönüllülere çalışmayla ilgili tüm bilgilerin yer aldığı Helsinki Deklarasyonu uyarınca bilgilendirilmiş gönüllü olur formu okutularak gönüllülerin imzası alındı. Çalışma İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (no: 2014/929). On sekiz yaşından küçük hastalar için aynı işlem hastanın ebeveyni ya da yakınlarının oluru alınmak suretiyle gerçekleştirildi. Rutin izlem protokolü sırasında alınan 5 mL periferik kandan kit protokolüne uygun olarak EZ-1 (Qiagen, GmBH) izolasyon robotu ile DNA izole edildi. Elde edilen DNA örnekleri ile konvansiyonel polimeraz zincir reaksiyonu yapılarak MEFV geni üzerinde, hedef bölgeler çoğaltıldı. Pyrosequencing metodu ile hedef bölge gen dizinlemesi yapılarak ekzon 2 bölgesindeki E148Q, ekzon 3 bölgesindeki P369S, ekzon 5 bölgesindeki H478Y ve F479L, ekzon 10 bölgesindeki S675N, G678E, M680I (G>C), M680I (G>A), M680L, T681I, I692del, M694V, M694I, M694L, K695R, K695M, R717S, I720M, V722M, V726A, A744S, ve R761H mutasyonları analiz edildi. Genotipleme için “Pyrosequencing metodu” kullanıldı. Bu metod elektroforetik olmayan bir DNA dizileme teknolojisidir. Dizileme işlemi tek iplikli DNA’ya komplementer olan dizinin DNA polimeraz enzimi aktivitesiyle sentezi ve işaretli primerlerin kalıp DNA üzerine sırayla (A,G,C,T) ve teker teker bağlanmasıyla karakterize edilmektedir. Pyrosequencing metodu nükleotid bağlanmaları sırasında kalıp DNA zincirine komplementer bir nükleotid bağlandığında lusiferaz etkisiyle ortaya çıkan ışımanın ölçülerek meydana gelen nükleotid değişimlerinin tespitine dayanan hızlı ve oldukça güvenilir bir yöntemdir (Şekil 2). Sonuçların hem grafik ve hem de kromatogram olarak gösterilmesi ve 96 örneğin genotipleme süresinin 10 dakika olması da yöntemin avantajları arasında sayılabilir (Şekil 3).


Bulgular

Çalışmaya dahil olan 1840 (Ek 1) ön tanılı olgunun 866’sı <18 yaş idi ve bunların 547’si taranan mutasyon bölgelerinde herhangi bir değişikliğe sahip değildi. Dokuz yüz yetmiş dördü >18 yaş idi ve bunların 477’si taranan mutasyon bölgelerinde herhangi bir değişikliğe sahip değildi (Tablo 2a, b). Olguların 1059’u kadın 781’i erkekti. Çalışmaya katılan tüm olguların yaş ortalaması 23 olarak tespit edildi. Hastalar yaş gruplarına göre iki gruba ayrılarak incelendiğinde <18 yaş grubunda yer alan 866 (454 kadın ve 412 erkek) hastanın ortalama yaşları 8,5±7,5’tir. ≥18 yaş grubunda yer alan 974 (605 kadın ve 369 erkek) hastanın ortalama yaşları 35,4±12,5’tir. Tüm olgular ele alındığında mutasyon bulunan olgu sayısı 609’dur. Bunlardan 294’ü (%48,3) M694V, 146’sı (%24) E148Q, 53’ü (%8,7) M680L, 36’sı (%5,9) V726A, 31’i (%5) P369S, 17’si (%2,8) R761, 12’si (%2) K695R, 11’i (%1,8) A744S ve her biri birer olgu (%0,2) olmak üzere V722M, G678E, M680I (G>C), M680I (G>A) olarak tespit edildi. İkili ve üçlü mutasyona sahip olgular hem taşıdıkları mutasyon tipine göre hem de yaş gruplarına göre ayrılarak gruplandırıldı ve mutasyon bölgelerine göre bu olguların dağılımları Tablo 3a, b ve Tablo 4a b’de gösterilmektedir. Tüm olguların 1180 tanesinde aile hikayesi bulgusu olmadığı, 200 tanesinde ise birinci derece yakınlarında mutasyon bulunduğu tespit edildi.


Tartışma

AAA tanısı klinik bulgular ve hasta izlemiyle konur. Tanının konulabilmesi için hastanın mutlaka atak döneminde ve ataksız dönemde değerlendirilmesi gerekir. AAA’da görülen belirlenmiş klasik bulguların yanı sıra hastalarda sık olmasa da bazen tanıya götürebilecek spesifik bulgular görülebilir. Bu bulgular skrotal enflamasyon, kas sisteminin tutulumu, nörolojik belirtiler, splenomegali olarak sayılabilir. Hastalığın semptomatik olduğu dönem “atak” olarak adlandırılır. Hastalar atak aralarında kendilerini tamamen iyi hissederler ve bu özellik tanı için önemlidir. Yapılan çalışmalar hastalığın klinik özelliklerinin farklı etnik gruplarda önemli farklar göstermediğini belirlemiştir. Ancak Türklerde hastalığın daha ağır seyrettiği ve amiloidoz gelişme riskinin daha yüksek olduğu çeşitli yayınlarda vurgulanmıştır. AAA’lı hastalarda görülen renal tutulumun en iyi bilinen şekli amiloidozdur. Fakat son yıllarda ülkemizden çeşitli araştırmacıların da bulunduğu birçok yayın ile AAA’da amiloid dışı glomerüler patolojiler görüldüğü bildirilmiştir.

Bugüne kadar yapılmış olan birçok çalışmada Türklerde M694V mutasyonunun en sık görülen mutasyon olduğu gösterilmiştir. 2005 yılında Türk AAA Çalışma Grubu (AAA-TR) tarafından yayınlanmış olan bir makalede 2838 hastanın verileri analiz edilmiş ve M694V frekansı (%51,4), M680I frekansı (%14,4) ve V726A frekansı (%8,6) olarak rapor edilmiştir (12). Biz de bu çalışmada AAA-TR grubunun bulduğu sonuçların benzeri olarak M694V frekansını (%48,3), V726A frekansını (%5,0) olarak tespit ettik. 2001 yılında Yilmaz ve ark. (13) tarafından yayımlanan makalede, Türk AAA hastalarında MEFV geni üzerinde en sık görülen mutasyonlar M694V, M680I, E148Q, V726A ve M694I olarak ve bunların yüzdeleri de sırasıyla %51,55, %9,22, %3,55, %2,88, %0,44 olarak bildirilmiştir. Akar ve ark. (14) tarafından yapılan bir çalışmada AAA tanısı almış olan 230 hastada M694V, M680I, V726A, M694I, E148Q, R761H, K695R mutasyonlarının sıklık sırasına göre M694V %44, M680I %12, V726A %11, M694I %3 olduğu tespit edilmiştir. E148Q, R761H, K695R mutasyonlarının ise oldukça az sayıda hastada saptandığı bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda da hem AAA-TR grubunun elde ettiği sonuçlara hem de Akar ve ark. (14) tarafından bildirilen sonuçlara benzer veriler elde edilmiş olmakla birlikte ikili ve üçlü mutasyonların birlikteliği ile elde edilen bulgular ilk kez ortaya konmaktadır. Farklı etnik gruplarda olan AAA hastalarında yapılan çalışmalar homozigot M694V mutasyonunun tam penetrans ve yüksek amiloid riski taşıdığı belirtilmektedir. Aynı mutasyonun Ermeni ve Yahudilerde hastalığın kötü prognozu ile ilişkili olduğu bulunmuştur (15-19). AAA-TR çalışma grubu; hastaları taşıdıkları mutasyonlara göre dört gruba (M694V için homozigot, M680I için homozigot, bileşik heterozigotlar ve M694V mutasyonu taşımayan hastalar) ayırarak fenotip-genotip ilişkisini analiz etmiş, bunun sonucunda M694V için homozigot olan bireylerde, hastalığın daha erken yaşta ortaya çıktığı ve artrit ve artraljinin daha yüksek oranda görüldüğü saptanmıştır (sırasıyla, p<0,001 ve p<0,001) (12). Bizim çalışmamızda da 44 olgunun M694V için homozigot olduğu tespit edildi. Bu olguların 23’ü <18 yaş, 21’i >18 yaş grubunda idi. Bu sonuç hastalığın ortaya çıkma yaşı bakımından AAA-TR grubunun sonucuyla da uyuşmaktadır. Birleşik heterozigot olan 42 olgu tespit edildi. Bu olguların 13’ü <18 yaş ve 29’u >18 yaş grubundaydı. Kompleks allel mutasyonlarının ele alındığı ve literatürde üçlü mutasyona sahip bir olgunun işlendiği tek yayın 2015 yılında Salehzadeh ve Fathi (20) tarafından yayımlanmıştır. Çocukluk çağındaki bu hastada E148Q, V726A ve R761H mutasyonları tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda da bu üç mutasyona sahip olan bir yetişkin hasta tespit edildi. Ancak bunun dışında bir tane E148Q, M694V ve A744S mutasyonu bir tane de E148Q, M694V ve R761H mutasyonu taşıyan olmak üzere toplam üç yetişkin hasta tespit edildi. Olgularımız arasında üçlü mutasyona sahip tek bir çocukluk çağı hastası vardı ve bu olguda saptanan mutasyonlar G678E, M680I (G/C),V726A olup Salehzadeh ve Fathi (20) tarafından tanımlanan olgudaki mutasyonlardan farklıdır. Çalışmamızda her iki grupta da varlığına bakılarak V726A mutasyonunun tüm yaş gruplarına özgü olduğu, M680I (G/C) ve M694V mutasyonlarının hem ikili mutasyon görülen hastalarda hem de üçlü mutasyon görülen olgularda birlikteliği dikkat çekmektedir. Bu iki mutasyondan sonra en sık V726 mutasyonu görülmektedir. Burada dikkat çeken mutasyon olarak G678E mutasyonu ortaya çıkmaktadır. Altı yaşında bir hastada tespit edilmiş olan bu mutasyon diğer iki mutasyonla birlikte literatürde ilk defa bizim çalışmamızda yer almaktadır. Bu mutasyon ile ilgili olarak pyrin proteininin fonksiyonunu etkileyebileceğini düşünmekteyiz. Pyrin proteininin, bulunduğu hücreye göre farklı proteinlerle etkileşime girerek, farklı fonksiyonları yerine getirebildiği bilinmektedir (4). Bununla birlikte AAA tanısının halen klinik olarak konulmakta olduğu ve hastalık için çeşitli tanı kriterleri geliştirilmekle beraber en yaygın olarak Tel-Hashomer Kriterlerinin kullanıldığı bilinmektedir (1). Genetik testlerin ise %75 oranda pozitif prediktif etkiye sahip olmakla beraber tanı koymada şart olmadığı ve bu duruma gerekçe olarak da hastaların %5-10 kadarında bilinen mutasyonlardan hiçbirisinin saptanmadığı ifade edilmektedir. Yani mutasyonun olmaması hastalığın olmadığı anlamına gelmemektedir. Mutasyonlar prognozun belirlenmesinde önemli olabilmektedir (9,21). Bugün birçok hastalık ya da mutasyon ve benzeri genetik değişikliklerin hem tanı hem de prognozun öngörülmesinde yadsınmaz bir değere sahip olduğu bilinmektedir. Özellikle kişiselleştirilmiş tedaviler göz önüne alındığında eldeki genetik ve demografik verilerin birleştirilmesi ile hassas tıp alanında bir çığır açılacağı aşikardır. Bu da ancak eldeki verilerin çoğalması ve çeşitli analiz metodları ile birleştirilerek kişiye özgü tedavi protokollerinin geliştirilmesi ile gerçekleşebilir. Bu noktada hastaların mutasyona sahip olmamaları kadar taşıdıkları mutasyonlar ve bu mutasyonların birlikteliğinin ortaya konması da hedefe yönelik tedavi uygulamaları için çok önemlidir. Son zamanlarda tüm dikkatler genotip çalışmalarına yöneltilmiştir. Yukarıda sözü edilen dört yaygın mutasyon hastaların %80-85’inde bulunmaktadır. Şüphelenilen bir hastada bu mutasyonların bileşik heterozigot ya da homozigot olarak bulunması tanı lehine kabul edilmektedir. Ayrıca toplumdaki taşıyıcılık oranının yüksek olması genetik verilerin yanıltıcı öngörüleri dışlama noktasındaki önemini bir kez daha ortaya koymaktadır (22).


Çalışma Kısıtlılıkları

Çalışmamızda FMF ön tanılı hastalarda tanımlanmış olan mutasyon bölgeleri incelendi. Olası de novo mutasyonların tespiti için bütçe bulunmadığı için herhangi bir işlem yapılmadı.


Sonuç

Sonuç olarak hastalığın ilk tanımlandığı dönemlerden beri klinik bulguların ağırlığının etnik farklılıkla ilişkili olduğu bilinmektedir. Mutasyonların gösterilmesi ile enflamasyon ve bağışıklık sisteminin moleküler mekanizmalarının ortaya konması ve hastalık patofizyolojisinin tam olarak anlaşılabilmesinin yanı sıra nadir görüldüğü bilinen otoenflamatuvar hastalıkların ve bu sistemlere bağlı ve sık görülen genetik temelli hastalıkların da tanı ve tedavileri açısından açıklayıcı olacaktır. Ayrıca kompleks allel mutasyonlarının ve yaş dönemine göre bu mutasyonların birlikteliği de yine fonksiyon çalışmaları ile üzerinde durulması gereken, literatürde yeterli verinin bulunmadığı bir diğer önemli husustur. Çalışmamızın bundan sonraki aşamasında özellikle üçlü mutasyona sahip olguların taşıdığı mutasyonların hastalık oluşumuna olan katkısının fonksiyon çalışmaları ile ortaya konacağı kanaatindeyiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (no: 2014/929).

Hasta Onayı: Hasta onayı alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.G., Ş.P., Ş.Ö., A.P. Konsept: Ş.P., E.C. Dizayn: E.C., Ş.P. Veri Toplama ve İşleme: D.Ö., A.Ö., A.P. Analiz ve Yorumlama: E.C., K.Ç., A.G. Literatür Tarama: E.C., Ş.Ö. Yazan: E.C.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


Resimler

1.    Livneh A, Langevitz P, Zemer D, et al. Criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum 1997;40:1879-85.
2.    Saito M, Nishikomori R, Kambe N. Familial Mediterranean fever: MEFV gene mutations and treatment. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 2007;30:78-85.
3.    Ong FS, Vakil H, Xue Y, et al. The M694V mutation in Armenian-Americans: a 10-year retrospective study of MEFV mutation testing for familial Mediterranean fever at UCLA. Clin Genet 2013;84:55-9.
4.    Gumucio DL, Diaz A, Schaner P, et al. Fire and ICE: the role of pyrin domain-containing proteins in inflammation and apoptosis. Clin Exp Rheumatol 2002;20:45-53.
5.    Available from: URL:http://fmf.igh.cnrs.fr/infevers/ Last update 2014/10/29
6.    Masters SL, Lagou V, Jéru I, et al. Familial autoinflammation with neutrophilic dermatosis reveals a regulatory mechanism of pyrin activation. Sci Transl Med 2016;8:332ra45.
7.    Chae JJ, Komarow HD, Cheng J, et al. Targeted disruption of pyrin, the FMF protein, causes heightened sensitivity to endotoxin and a defect in macrophage apoptosis. Mol Cell 2003;11:591-604.
8.    Grandemange S, Aksentijevich I, Jeru I, Gul A, Touitou I. The regulation of MEFV expression and its role in health and familial Mediterranean fever. Genes Immun 2011;12:497-503.
9.    Ugan Y, Ermiş F, Şahin M. Ailesel Akdeniz Ateşi. S.D.Ü. Tıp Fak. Derg 2011;18:139-43.
10.    Ozen S, Karaaslan Y, Ozdemir O, et al. Prevalence of juvenile chronic arthritis and familial Mediterranean fever in Turkey: a field study. J Rheumatol 1998;25:2445-9.
11.    Peynircioğlu B, Yılmaz E. Ailevi akdeniz ateşi hastalığının moleküler temeli Hacettepe Tıp Dergisi 2006;37:223-9.
12.    Tunca M, Akar S, Onen F, et al; Turkish FMF Study Group. Familial Mediterranean fever (FMF) in Turkey: results of a nationwide multicenter study. Medicine (Baltimore) 2005;84:1-11.
13.    Yilmaz E, Ozen S, Balci B, et al. Mutation frequency of Familial Mediterranean Fever and evidence for a high carrier rate in the Turkish population. Eur J Hum Genet 2001;9:553-5.
14.    Akar N, Yalçinkaya F, Akar E, Cakar N. MEFV mutation analysis in Turkish familial Mediterranean fever patients with amyloidosis. Amyloid 1999;6:301-2.
15.    Yalçinkaya F, Cakar N, Misirlioğlu M, et al. Genotype-phenotype correlation in a large group of Turkish patients with familial mediterranean fever: evidence for mutation-independent amyloidosis. Rheumatology (Oxford) 2000;39:67-72.
16.    Brik R, Shinawi M, Kepten I, Berant M, Gershoni-Baruch R. Familial Mediterranean fever: clinical and genetic characterization in a mixed pediatric population of Jewish and Arab patients. Pediatrics 1999;103:e70.
17.    Dewalle M, Domingo C, Rozenbaum M, et al. Phenotype-genotype correlation in Jewish patients suffering from familial Mediterranean fever (FMF). Eur J Hum Genet 1998;6:95-7.
18.    Livneh A, Langevitz P, Shinar Y, et al. MEFV mutation analysis in patients suffering from amyloidosis of familial Mediterranean fever. Amyloid 1999;6:1-6.
19.    Shohat M, Magal N, Shohat T, et al. Phenotype-genotype correlation in familial Mediterranean fever: evidence for an association between Met694Val and amyloidosis. Eur J Hum Genet 1999;7:287-92.
20.    Salehzadeh F, Fathi A. Patient with FMF and Triple MEFV Gene Mutations. Med Arch 2015;69:269-70.
21.    Fonnesu C, Cerquaglia C, Giovinale M, et al. Familial Mediterranean Fever: a review for clinical management. Joint Bone Spine 2009;76:227-33.
22.    Kasapçopur Ö, Arısoy N. Ailesel Akdeniz Ateşi ve diğer otoenflamatuar hastalıklar. Türk Pediatri Arşivi 2006;41:9-17.