Özet
Amaç: İleri yaş grubu stabil olmayan intertrokanterik femur kırıklarının tedavisinde primer bipolar leinbach parsiyel endoprotez uygulamaları ile klinik ve fonksiyonel sonuçları değerlendirildi.
Çalışma Planı: Stabil olmayan intertrokanterik femur kırığı tanısıyla ameliyat edilen 37 hasta çalışmaya alındı. Bunların 25'i kadın (%67.5), 12'si erkek (%32.5) idi. Yaşları 51-91 arasında değişiyordu. Ortalama yaş 71, takip süresi en az 3 ay en çok 57 aydı. Ortalama takip süresi 37.7 ay idi. Ayrıca, çekilen kalça grafilerinden kırık tiplemesi ve singh indeksi belirlendi. Kırık tiplemesinde Jensen sınıflaması kullanıldı.
Sonuçlar: Primer leinbach parsiyel endoprotez uygulanan stabil olmayan intertrokanterik kırıklı hastalarda Merle d'Aubigne kriterlerine göre, çok iyi 8 hasta (%21.6), iyi 9 hasta (%24.3), orta 11 hasta (%29.7), kötü 9 hasta (%24.3) değerlendirildi.
Çıkarımlar: Osteoporotik yaşlıların stabil olmayan, çok parçalı, intertrokanterik kırıklarında ameliyattan sonra ameliyatlı kalçasına tam yük verdirilerek erken mobilizasyon sağlayan, hastanede kalış süresini kısaltan, kırık öncesi fonksiyonel seviyesine en kısa sürede dönmesine imkan sağlayan parsiyel endoprotez uygulaması iyi bir tedavi seçeneğidir.
Anahtar kelimeler: Yaşlılık, intertrokanterik femur kırığı, artroplasti, endoprotez, leinbach, kalça kırığı, osteoporoz

Summary
Objectives: Primary Bipolar Leinbach Partial Endoprothesis Applications and Clinical Results in treatment of unstable Intertrochantheric Femoral Fractures in Elderly Patients were determined.
Methods: 37 patients who underwent operation with unstable intertrochantheric femoral fractures were studied. Of 37 patients, 25 were female (67.5%), 12 were male (32.5%). The mean age was 71 (range 51-91). The mean follow up was 37.7 months (range 3-57 months). The type of fractures and singh index were determined with direct pelvic radiography. Jensen classification was used in fracture type classification.
Results: The results according to Merle d' Aubigne criterias, the patients who underwent operation with unstabil interthrocanteric femur fractures that used primer Leinbach partial endoprothes were; excellent; 8 patients (21.6%), good; 9 patients (24.3%), intermediate; 11 patients (29.7 %), bad; 9 patients (24.3%), founded.
Conclusions: After operation, in patients with osteoporotic, unstable, fragmanted intertrochanteric femoral fractures, the usage of partial endoprothes is a favorite method for early weightbearing, early mobilisation, shortening of hospitalisation period, and early returning to pre-fracture life, but not an unique method.
Key words: Elderly, interthrocanteric femoral fractures,arthroplasty, endoprothesis, Leinbach, Hip fracture, osteoporosis

İntertrokanterik femur kırıkları genellikle yaşlı insanlarda meydana gelmektedir. Yaşlı insanlar, birlikte bulunan sistemik hastalıklar, fiziksel kapasitelerindeki azalma ile birlikte duruş ve yürüyüş bozukluklarına bağlı olarak sıklıkla düşmektedir. Aynı zamanda sahip oldukları osteoporoz nedeniyle çok parçalı ve instabil kırıkları oluşmaktadır (1,2).
Yaşlı, birçok komplikasyonları olan, mortalite ve morbiditeyi çok arttıran uzun süren ve tolere edemeyecekleri konservatif yöntemlerle tedavileri genellikle kabul görmemiştir (3,4). Böyle hastalarda öncelikle cerrahi tedavi düşünülmelidir. Yaşlı insanlarda tedavide amaç erkenden ameliyatlı kalçasına tam yük verdirerek yürüteç yardımıyla hastayı mobilize etmek, yatmaya bağlı komplikasyonlardan kaçınmak ve ameliyat öncesi fiziksel aktivitesine kavuşturmaktır. İnternal fiksasyon yöntemleri, hatalı redüksiyon, redüksiyon kaybı, kaynamama, hatalı kaynama, çivinin baştan veya boyundan çıkması, implant yetersizliği veya kırılması gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Kalça kırığına bağlı mortalite oranı, yaralamadan sonraki bir yıl içinde %13 ile %30 arasında değişmektedir (2). Hastanın kırık öncesi fiziksel, ruhsal ve sosyal durumu, tedavi sonrası prognozu belirleyen ana faktörlerdir (4,5,6,7).
Cerrahi endikasyon koyarken hastanın 65 yaş ve daha yaşlı olması, ileri derecede osteoporotik olması, instabil, çok parçalı intertrokanterik kırıklı ve birlikte ek sistemik hastalıklarının olması esas alınmalıdır. Geniş boynu ve uzun bir sapı olan Leinbach protezin replasmanı, instabil intertrokanterik femur kırıklarında bir tedavi seçeneğidir.
Bu çalışmada, stabil olmayan intertrokanterik femur kırıklı hastalarda bipolar leinbach tipi endoprotez uygulamaları klinik ve fonksiyonel sonuçlar açısından değerlendirildi.

HASTALAR ve YÖNTEMLER
Kliniğimizde Mart 1998-Aralık 2003 tarihleri arasında stabil olmayan intertrokanterik femur kırıklı, yaşlı, osteoporotik 67 hastanın Primer Bipolar Leinbach Parsiyel Entoprotezle tedavileri yapıldı. Çeşitli sebeplerle ulaşılamayan 30 hasta çalışmadan çıkarıldı. Son kontrolü yapılan 37 hasta çalışmamızın materyalini oluşturdu. 25 hastada kırık sağ kalçada (%67.5), 12 hastada kırık sol kalçada (%32.5) idi. Hastaların tümüne ameliyattan 12 saat önce düşük molekül ağırlıklı heparinle tromboemboli profilaksisi başlandı ve 3.jenerasyon sefalosporin ameliyattan yarım saat önce ve postoperatif 5 gün süreyle IV. olarak profilaktik olarak uygulandı. Hastaların direkt radyografik görümüne göre Jensen tarafından tarif edilen sınıflamaya göre 5 gruba ayrıldı (Şekil 1). Olguların tümüne kırık oluş tarihinden ortalama 5 gün (2-12 gün) içinde Leinbach bipolar parsiyel endoprotez operasyonu uygulandı (Şekil 2,3). Operasyondan en erken 1.gün, en geç 7.
gün ortalama 3. gün Walker yürüme cihazı ile mobilize edildi. Klinik bulguların değerlendirilmesinde Merle d'Aubigne kriterleri kullanıldı (Tablo 1). Her kalçanın ağrı, hareket ve yürümesi için verilen 3 ayrı puanın toplamı fonksiyonel durumu belirledi.
17-18 puan -- Çok iyi.
14-16 puan -- İyi (ağrı ve yürüme puanı 4 den küçük olmamalı)
09-13 puan -- Orta
9 dan az puan-- Kötü olarak değerlendirildi.
En genci 51 ve en yaşlısı 91 olan vakalarımızın yaş ortalaması 71'di.
Tüm kadınlarda %96 oranında basit düşmeyle kalça kırığı oluşurken, erkeklerde bu oran %83.3 olmaktadır (Tablo 2). Olgularımızın osteoporoz indeksi olarak femur proksimal radiografisinden Signh indeksi kullanılarak 6 grupta sınıflandırıldı (Şekil 4) (4). İntertrokanterik kırıklı hastaların çoğunluğunda ek sistemik ve metabolik hastalıklar bulunmaktaydı. Yalnız üç vakada sistemik hastalık bulunmamıştır.

Sonuçlar
Stabil olmayan yaşlı femur intertrokanterik kırıklı primer leinbach bipolar parsiyel endoprotez operasyonu yapılan olgularımızın orta ve geç dönem sonuçlarımız şöyledir; Toplam 37 olgu takip edildi. Ortalama takip süremiz 37.7 aydır. En az 3 ay, en çok 57 ay takip süremiz olmuştur.
Toplam 37 olgumuz preoperatif radyolojik Jensen sınıflamasına göre sınıflandığında en fazla olan tip 5 olduğu saptandı (Tablo 3). Olguların tümü ortalama 3. günde mobilize oldu. Olguların hastanede kalış sürelerinin ortalama 13 gün (8-30 gün) olduğu saptandı.
Kontrole gelen hastalar Merle d'Aubigné kriterlerine göre değerlendirildi (Tablo 4). Çok iyi ve iyi olguların toplam %45,9, orta %29,7, kötü olgu oranı ise %24,3 olduğu saptandı. Olgularımızın Signh osteoporoz sınıflamasına 6 grubta sınıflandırıldığında 3. ve 4. grubun en büyük iki grubu oluşturduğu saptandı (Tablo 5).
Olguların yedisinde ek travmatik kemik patalojisi tespit edilmiştir. Beş olguda radius distal uç kırığı meydana gelmiş, kapalı redüksiyon ve alçı ile tedavi edilmiştir. Trafik kazası geçiren bir olgumuzda tibia plato kırığı tespit edilmiş ve kapalı redüksiyon, alçı ile tedavi edilmiştir. Bir olgumuzda da düşmeye bağlı aynı tarafta glenohumeral luksasyon tespit edilmiş, kapalı redüksiyon, Velpau bandaj ile tedavi edilmiştir.
8 olgumuzda yüzeyel infeksiyon gelişti.Konservatif tedavi uygulandı, önemli bir problem oluşturmadı. 2 olguda derin infeksiyon oluştu, bu hastaların birinde protrüzyon saptandı, ameliyat teklif edildi, ancak kabul etmedi. Diğer olgumuz ise yatağa bağımlı idi, ameliyatı kabul etmedi.
10 olgumuzda da dekübitis ülserleri gelişti. Ancak havalı yatak kullanımı, düzenli pansumanlarla post operatif hasta erken mobilize edildikten sonra tümü iyileşti. 7 olgumuzda proksimal migrasyon gelişti. Bir olgumuzda 4 ay sonra, bir vakamızda da tam 1 yıl sonra protrüzyon nedeniyle stem yerinde bırakılarak Leinbach-total protez uygulandı. İki olgumuza revizyon ameliyatı teklif edilmesine karşılık kabul etmemişlerdir. Diğer olgularda da 7 mm-1cm'lik proksimal migrasyonlar saptandı. Ancak hastalar zaten sedanter yaşadıklarından hemen ikinci bir ameliyat için karar verilemedi. 3 vakada stem etrafında 1 ve 2 mm'lik bir gevşeme tesbit edildi. 8 olguda miyositis ossifikans gelişti, ikisinde derin infeksiyonla birlikte idi ileri derecede hareket kısıtlılığı ile beraberdi. Diğerlerinde ise bacak üzerine yük vermekle ağrılı idi.
2 vakada fibuler paralizi gelişti, birisinde ameliyat öncesi cilt traksiyonu esnasında ayağın dış rotasyonda durması sonucu sinir üzerine bası nedeniyle gelişti. İkinci olgumuzda ise etiyolojisi anlaşılamadı.
Bir olguda ameliyatlı bacağında tromboflebit gelişti. Antitromboz ç orap, tıbbi tedavi ile iyileşti. İki olguda trokanter major psödoartrozu gelişti, bu olgularda mevcut trokanter major kırığına serklaj ile tespit yapılmamıştı.

TARTIŞMA
İntertrokanterik kırıklı hastalar genellikle yaşlı insanlardır. Bunlarda genellikle ilave sistemik hastalıklar bulunmaktadır. Bu hastalar erkenden ayağa kaldırılamaz ise yatmaya bağlı, prognozu kötü etkileyen, mortaliteyi arttıran derin ven trombozu, akciğer embolisi, pnömoni, üremi, idrar yolu infeksyonu, dekübit ülserleri gibi komplikasyonlara neden olurlar. Bu yüzden tedavide en önemli kural erken mobilizasyon ve mümkün olan en erken sürede kırık öncesi fonksiyonel seviyenin kazandırılmasıdır (8,9,10,11,12,13,14,15).
Yaşlıların intertrokanterik kırıklarında etiyolojik neden büyük bir oranda basit düşme olarak gösterilmiştir (10,11,16,17,18,19,20). Femur boynu kırıklarında endoprotez birincil secenek olarak kabul görülmekte iken özellikle instabil intertrokanterik kırıklı yaşlı osteoporotik hastalarda öncelikli tedavinin hangisi olduğu konusunda tartışmalar devam etmektede. İnternal tespit yöntemlerinde amaç kalça eklemini korumak, protezle ilgili komplikasyonlardan kaçınmaktır. İntertrokanterik kırıklarda ilk secenek olmamasına rağmen seçilmiş olgularda uygulanan endoprotezin avantajı hastayı biran önce ayağa kaldırıp hareketli hale getirip, hareketsizliğe bağlı oluşabilecek komplikasyonlardan kaçınmaktır.
Bu kırıkların tespitinde iki parçalı plak-vida kombinasyonları kullanıld ğında %20-53 oranında teknik yetersizlik bildirilmiş. Jewet plak civi sisteminde bu oran %14-51 arasında değişmekte (12). Kayıcı çivi-plak cihazlarında proksimal fragman zamanla distale doğru kontrollü olarak kayması sonucu kırık iç içe geçerek stabilite artmakta, ancak bazen 1-2 cm kısalık olmakta. Bu grupta teknik yetersizlik oranı çeşitli serilerde %10'un altında bildirimiştir (8,12). İnstabil parçalı intertrokanterik kırıklarda internal tespit cihazları kullanılması mortalite oranlarında bir miktar azalma olmasına rağmen, kırık iyileşinceye kadar tam yük verilmemesi çok önemli problemlere neden olmaktadır.
Serimizde de %92.6 gibi büyük bir kısmını basit düşme sonrası gelen vakalar oluşturmuştur. Buna rağmen hepsinde instabil kırık tespit edilmiştir. Bunun en önemli nedeni osteoporoz olarak düşünülmektedir. Kıral serisindeki tüm vakalarda osteoporoz olduğunu, vakalarının %50'sinde Singh indeksi 3 derece, %50'sinde Singh indeksi 2 derece olduğunu bildirmiştir (13). Görgeç ise 11 vakasında Singh indeksi (Şekil 2) 2 derece, 10 vakasında 3 derece, 4 vakasında 4 derece olarak bildirmiştir (20). Öztürk 7 vakasında Singh indeksi 4 derece, 12 vakasında 3 derece, 6 vakada 2 derece olarak bildirmiştir. Bizim serimizde Signh indeksi 1-2-3 olan vakaların oranı %62.9 idi. Tespit edilen ortalama Signh ideksi 3.1'dir. Kıral ve arkadaşları serilerinde 14,2 aylık ortama takipte %66,7 çok iyi ve iyi, %33,3 kötü sonuç elde ederken, bizim serimizde çok iyi ve iyi oranı %76,7, kötü oranı %24,3 saptanmıstır.
Köse ve arkadaşlarının 1999 yılında yayınladıkları 39 olguluk serilerinde 19 aylık takiplerinde hastaları ortalama 7,2 günde ayağa kaldırmış ve 16. gün taburcu edilmiş. Bir vakada derin ven trombozu, 3 hastada yara enfeksiyonu görülmüş. Sonuçların değerlendirilmesinde %15 kötü, %15 orta ve %70 iyi ve çok iyi sonuç almışlar (5). Bizim serimize göre takip süresi oldukca kısa olmasına rağmen kıyaslandığında başarı oranlarının iyi olduğu görüldü. Literatürde postoperativ ölüm oranlarıyla ilgili sonuçlar farklılık göstermekte. Osteosentez uygulananlarda %14-34 arasında ölüm bildirilirken, endoprotez yapılan olgularda %13-30 ilk iki yıl içinde ölüm bildirilmiş (3,12,16).
Morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörleri inceleyen Dolk tüm komplikasyonlar için risk faktörlerini yaşlılık, ameliyatın gecikmesi, ameliyatın uzun sürmesi şeklinde sıralamaktadır. Hastanın ne kadar yaşlıysa o kadar erken, kısa ve az travmatize edici bir ameliyat geçirmesi gerektiğini söylemektedir. Mortalitenin ise tedaviden daha çok preoperatif faktörlerden etkilendiğini söylemektedir. Yaşlılık, erkek cinsiyet ve travma öncesi bağımsız yürüme kapasitesinin olmaması negatif faktörlerdir (21, 22).
Sonuç olarak, osteoporotik yaşlı intertrokanterik kırıklarda, çok fazla skopi, traksiyon masası gibi ekipmanlara ihtiyaç duymadan, kısa sürede ve kolayca uygulanan ve postoperativ kısa sürede mobilize olmasına olanak sağlayan bipolar parsiyel leincbach endoprotez öncelikli tedavi seceneği olması gerektiği düşüncesindeyiz.

KAYNAKLAR
1. Akman Ş, Şen C, Aşık M, Akpınar S, Gedik HK. İntertrokanterik femur kırıklarında Leinbach protezi uygulamalarımız. Ulusal Travma Dergisi 1999; 5: 208-12.
2. Kyle, RF. Intertrochanteric Fractures. The Hip and Its Disorders, (Ed) Steinberg, M.E. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W.B. Saunders Company 1991, 280-291.
3. Sarmiento A, Williams EM. The unstable intertrochanteric fracture, treatment with a valgus osteotomy and Ibeam nailplate. A preliminary report of one hundred cases. J Bone Joint Surg (Am) 1970; 52: 1309-18.
4. Ceder L, Thorngren K, G. Wallden, B. Prognostic Indicators and Early Home Rehabilitation in Elderly Patients with Hip Fractures. Clin Orthop 1980; 152: 173-184.
5. Şen C, Akman Ş, Boynuk B, Aşık M, Tözün R. 70 yaş üzerindeki femur boyun kırıklı hastalarda düz saplı (straight stem) parsiyel protez uygulamalarımız. Ulusal Travma Dergisi 2000; 6: 160-5.
6. Cobey JC, Cobey JH, Conant L, et al. Indicators of Recovery From Fractures of the Hip. Clin Orthop 1976; 117: 258-262.
7. Eastwood EA, Magaziner J, Wang J, Silberzweig SB, Hannan EL, Strauss E, et al. Patients with hip fracture, subgroups and their outcomes. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1240-9.
8. Dolk, T.Influence of treatment Factors on the Outcome After Hip Fractures. Upsala J Med Sci 1989; 94:209-221.
9. Hornby R, Evans JG, Vardon V. Operative or Conservative Treatment for Trochanteric Fractures of the femur. J Bone Joint Surg 1989;71-B:619-623.
10. DeLee JC. Fractures and Dislocations of the Hip. Rockwood and Green's Fractures in Adults:, J. B. Lippincott Company, 3rd ed., Phil. U.S.A., 1991;1481-1651.
11. Green S, Moore T, Proano F. Bipolar prosthetic Replacement for the Management of unstable Intertrochanteric Hip Fractures in the Elderly. Clin Orthop 1987;224:169-177.
12. Jensen JS, Sonne-Holm S, Tondevold E. Unstable Trochanteric Fractures. A Comparative Analysis of Four Methods of Internal Fixation. Acta Orthop Scand 1980; 51: 949-962.
13. Kıral A, Kuşkucu M, Kaplan H, Çuhadar K. İnstabil, parçalı İntertrokanterik ve Subtrokanterik Kırıklarda Primer Parsiyel Protez Uygulaması. XII. MTOTK Kitabı THK Matb., Ank. 1991: 265-271.
14. Miller CW. Survival and Ambulation Following Hip Fracture. J Bone Joint Surg 1978; 60-A:930-934.
15. Winter WG. Nonoperative Treatment of proximal Femoral Fractures in the demented, Nonambulatory Parient. Clin Orthop 1987;218:97-103.
16. Davis TRC, SherJ L, Horsman A. Intertrochanteric Femoral Fractures: Mecanical Failure After Internal Fixation. J Bone Joint Surg 1990; 72-B :26-31.
17. Ege R. Femur Proksimal Bölge Kırıkları. Travmatoloji, Kırıklar, Eklem yaralanmaları, Kadıoğlu matb., 4. baskı, Ank., 1989:2184-2348.
18. Ege R. Kalça cerrahisi ve sorunları. Türk hava kurumu matb., 1. baskı, Ank., 1994.
19. Evarts C. Mc C. The Hip. Surgery of the Musculoskeletal System (Section 6, Churchill Livingstone Inc. 2nd ed., NewYork-Edinburgh-London-Melbourne; 1990;2733-3238.
20. Görgeç M. Harutoğlu H, Okan N, Elgin MA. Yaşlı osteoporotik Hastaların Femur intertrokanterik Bölge kırıklarının Endoprotezle Tedavisi ve erken Sonuçları. XIII. MTOTK Kitabı, THK Matb., Ank., 1994:667-670.
21. Dolk T. Hip Fractures-Treatment and Early Complications. Upsala J Med Sci 1989; 94:195-207.
22. Dolk T. Influence of treatment Factors on the Outcome After Hip Fractures. Upsala J Med Sci 1989; 94:209-221.