Yirmi dokuz yaşında  erkek   hasta  sağ  kasığında  ağrı  yakınması  ile  hastanemize  başvurdu.  Ağrısının,  bir hafta önce futbol oynarken, şut attıktan sonra aniden başladığını  belirtti.
Aktif kalça hareketleri ağrılıydı. Ön-arka pelvisgrafisinde, asetabulumunsüperior kenarında  ince yarım ay şeklinde kemik fragman görüldü.  Hastaya  analjezik ilaçlar ve spor istirahati  verildi. Bir ay  sonraki kontrolde  ağrılarının  tamamen geçtiği  ve kas kuvvetinin  tam  olduğu  görüldü. (Haseki Tıp Bülteni 2011; 49: 157-9)

Giriş
Pelvik halkanın avulsiyon kırıkları sıklıkla ergenlik dönemindeki çocuklarda görülmekle birlikte, daha az oranda erişkinlerde bildirilmiştir.
Avulsiyon kırıklarıtravmatik veya aşırı kullanma sonucu oluşur. En sık görülen yaralanma mekanizması, konsantrik ya da eksantrik ani kas kasılması sonucu apofizinpelvisten kopmasışeklindedir.
Çocuklarda apofizler, müskulotendinöz birimin en zayıf noktasını oluşturduğundan, apofizavulsiyonu kas yırtılmalarına göre daha sıktır. Erişkin dönemde apofizlerpelvik kemikle birleştiği için avulsiyon kırıkları nadirdir (1-4).

Olgu Sunumu 
Yirmi dokuz yaşında erkek amatör futbolcu sağ kasığında ağrışikayeti ile hastanemize başvurdu. Ağrısının bir hafta önce futbol oynarken, şut attıktan sonra aniden başladığını ve maçı bırakmak zorunda kaldığını belirtti.
Fizik muayenede sağ kalça hareketleri tam, fakat dirence karşı kalça fleksiyonu ağrılıydı. Derin palpasyonda sağ kasık bölgesi hassastı. Nörovasküler muayene normaldi.
Radyolojik olarak sağasetabulumüst kenarında ince yarım ay şeklinde avulsiyon kırığı saptandı (Resim 1). Sağ kalça çok kesitli bilgisayarlı tomografi (BT) ile tanı doğrulandı (Resim 2, 3).
Hastaya nonsteroidantiinflamatuar ilaç kullanımı ve spor istirahati önerildi. Bir ay sonraki muayenede hastanın ağrılarının tam olarak geçtiği ve kuvvet kaybı olmadığı görüldü.
Üç ay sonra hastanın herhangi bir şikayeti olmadığı ve futbol oynayabildiği öğrenildi.

Tartışma

Ergenlik dönemindeki sporcularda, sportif aktiviteler sırasında görülen avulsiyon kırıkları en sık pelvik halkada görülür (2). Şut atma, koşma, sıçrama gibi aktiviteler sırasında pelvikspinalara yapışan müskulotendinöz birimdeki ani, güçlü ve dengesiz kasılma ergenlerde pelvik kemikte apofizavulsiyon yaralanmalarına, erişkinlerde ise kemik yaralanmalarına neden olabilir (1-4).
Pelvik halkanın avulsiyon kırıkları değişik lokalizasyonlarda ve farklı sportif aktiviteler sırasında görülebilir. Rossi ve Dragoni (3) en sık iskialtuberkülünavulsiyon kırıklarına rastladıklarını ve iskialtüberkülavulsiyon kırıklarının en sık jimnastikçilerde spinailiakaanteriorsuperior ve anteriorinferior yaralanmalarının en sık futbol oynayanlarda görüldüğünü bildirmişlerdir.
Sundar (5) serebral felçli bir hastada bilateralspinailiakaanteriorinferioravulsiyon kırığı bildirmiştir.
Sunulan olgudaki asetabulumüst kenarındaki avulsiyon kırığı futbol maçında, şut atma sırasında meydana gelmiştir. Bununla birlikte erişkinlerde pelvik halkanın atravmatikavulsiyon kırıklarında malignite metastazlarından kuşkulanılmalıdır. Bui-Mansfeild ve ark. (6) pelvik halkanın patolojik avulsiyon kırığı olan üç vaka bildirmişlerdir.
Rektusfemoris iki başlı bir kastır. Rektusfemorisinreflekte başı, asetabulumunüst kenarındaki bölgeden orijin alırken, düz başıspinailikaanteriorinferiordan orijin alır.
Ergenlerde rektusfemoris kası düz başının yapıştığıspinailiakaanteriorinferiorunavulsiyon kırıkları ile ilgili çok sayıda yayın vardır (1,2,5). Fakat rektusfemoris kasıreflekte başıavulsiyon kırıkları ile ilgili yayınlar az sayıdadır. Deehan (7) rektusfemoris düz ve reflekte başının avulsiyon kırığı saptadığı 13 yaşında bir hasta sunmuştur.
Literatür incelendiğinde erişkinlerde rektusfemoris kasıreflekte başının avulsiyon kırığı ile ilgili yayına rastlamadık. Bunu erişkinlerde pelvik halkanın avulsiyon kırıklarının nadir görülmesine, ciddi, sakatlayıcı bir yaralanmaya ve komplikasyona yol açmadığından dolayı bildirilmemesine bağladık. Bununla beraber erişkinlerdeki sportif yaralanmalar sonrası kasık ağrısı varlığında, ayırıcı tanıda akla gelmelidir.
Avulsiyon kırıkların tanısıanamnez, fizik muayene ve radyografi ile konur. Doğru tanı gereksiz tetkik ve yanlış tedavinin önlenmesi açısından önemlidir.
Pelvikhalkanınavulsiyon kırıkları genellikle dinlenme ve nonsteroidantiinflamatuar ilaç kullanımından oluşan konservatif yöntemlerle tedavi edilir. Konservatif tedavi sonrasıeksoztoz oluşumu, kaynamama, sportif aktivitelerde performansta azalma, kronik ağrı rapor edilmiştir (5,8,12).
Eski aktivitelerine erken dönmesi gereken hastalarda, fragmanın 2 cm’den fazla ayrıldığı olgularda, semptomatik kaynamama ve ağrı ya da kalça fonksiyonlarında yetersizliğe neden olan eksoztoz oluştuğu durumlarda cerrahi planlanmalıdır (8-13). Cerrahi tedavide, ayrılmış fragmanın açık redüksiyon,vida veya tensiyonband prensibi ile tespiti ve kaynamamış ayrılmış fragman semptomatik ise fragmanın eksplorasyonu ve çıkartılmasıönerilmiştir (5,9-14).
Sunulan olguda hasta nonsteroidantiinflamatuar ilaçlar ve spor istirahati ile tedavi edildi ve üç ay sonra futbol oynayabildiği öğrenildi.
Sonuç olarak erişkinlerde de sportif aktiviteler sırasında pelvik halkada avulsiyon kırığı görülebilir, sportif aktiviteler sırasında kasık ağrısı olan hastalarda ayırıcı tanıda nadir görülen rektusfemoris kasıreflekte başının avulsiyon kırığı da göz önünde tutulmalıdır.

Kaynaklar
1.   Söyüncü Y, Gür S. Ergenlik döneminde görülen pelvik  halkanın  avulsiyon  yaralanmaları.  ActaOrthopTraumatolTurc  2004; 38  Suppl  1 :88–92.
2.   Orava S,  Ala- Ketola L . Avulsionfractures  in athletes. Br J  SportMed  1977;11:65-71
3.   Rossi  F, Dragoni  S. Acuteavulsionfractures  of  thepelvis  in  adolescentcompetitiveathletes : prevelence ,  location,  andsportdistribution  of  203  casescollected. SkeletalRadiol 2001;30:127–31
4.   Fernbach  SK,  Wilkionson  RH . Avulsioninjuries  of  thepelvisandproximalfemur. Am  J  Roentgenol  1981 ;137:581- 4
5.   Sundar M,  Carty  H.  Avulsionfractures  of  thepelvis  in  children:  a  report  of  32  fracturesandoutcome.  SkeletalRadiol  1994;23:85-90
6.   Bui- Mansfeild  LT,  Chew  F S,  Lenchik  L et al . Nontraumaticavulsion  of  thepelvis.   Am  J  Roentgenol  2002;178:423- 7.
7.   Deehan  DJ,  Beattıe  TF,  Knight D et al . Avulsionfractures  of  thestraightandreflectedheads  of  rectusfemoris . Arch  of  EmergMed  1992;9:310–3
8.   Irving  MH. Exostosisformationaftertraumatıcavulsion  of  theanteriorinferioriliacspine . Report   of  twocases . J  Bone  JointSurg (Br)  1964;46:720–2.
9.   Veselko  M,  Smrkolj  V .  Avulsion  of  theanteriorsuperioriliacspine  in  athletes :  casereport . J Trauma 1994;36:444-6.
10.  Doral MN,  Aydoğ  ST,  Tetik O. et  al. Multipleosteochondrosesandavulsionfracture  of  anteriorsuperioriliacspine  in  a soccerplayer.  Br  J  SportMed  2005;39:e16.
11.  Tüzüner  T,  Özturan  KE.  Karaca E. ve  ark.  Amatör  voleybol  oyuncusunda  anteriorsüperioriliakspineavulsiyon  kırığı.  ActaOrthopTraumatolTurc  2003;37:340-3.
12.  Schlonsky  J,  Olix  ML. Functionaldisabilityfollowing avulsionfracture  of  theischialepiphysis.Report of twocases.  J  Bone  JointSurg  (Am)  1972;54:641-4.
13.  Rajasekhar C,  Kumar  KS, Bhamra  MS. Avulsionfractures  of  theanterioriliacspine:  thecaseforsurgicalintervention. IntOrthop  2001;24:364-5.
14.   Kosanovic  M,  Brilej  D,  Komadina  R. Operativetreatment  of  avulsionfractures  of theanteriorsuperioriliacspineaccordingtothetensionbandprinciple. ArcOrthopTraumaSurg  2002;122:421-3.